MOŽDANI UDAR – Rehabilitacija pacijenata nakon moždanog udara

Većini pacijenata s moždanim udarom potrebna je hitna rehabilitacija. Za najbolje rezultate, rehabilitacija treba započeti unutar prvih nekoliko dana nakon moždanog udara [1].

Poznato je da mozak reagira na ozljedu značajnom funkcionalnom plastičnošću. Oporavak je olakšan prilagodbom preživjelih živčanih stanica i njihovim preuzimanjem sličnih funkcija onima izgubljenima zbog moždanog udara. Formira se nova mreža živčanih stanica, slična izvornoj. Reorganizacija živčanog sustava ovisi o aktivnosti mozga. To je proces ponovnog učenja. Brojne studije potvrđuju da je funkcionalni oporavak bolji ako su ljudi prisiljeni koristiti oštećene udove, ako pacijenti u terapijskim programima intenzivno vježbaju s mnogo ponavljanja i ako se složenost zadataka postupno povećava. Naglasak je na intenzivnom ponavljanju određenih aktivnosti.

U rehabilitaciji pacijenata neposredno nakon moždanog udara sudjeluju neurolog, medicinske sestre, fizioterapeuti, radni terapeuti, logopedi, respiratorni fizioterapeuti, psiholozi i socijalni radnici. Kasnije u kompleksnoj rehabilitaciji sudjeluje i liječnik – neurofizijatar specijaliziran za liječenje pacijenata nakon moždanog udara.

Unatoč nekim ograničenjima, ljudi koji su pretrpjeli moždani udar mogu živjeti punim životom. Mnogi pacijenti pričaju o tome kako su promijenili svoj pogled na život i produbili odnose s voljenima.

Fizioterapeut procjenjuje stupanj motoričke funkcionalne onesposobljenosti i hoće li pacijentu kasnije biti potrebna tehnička pomagala, poput ortopedskih pomagala za potporu i prevenciju ili korekciju oštećenja, štapova, štaka, štula, invalidskih kolica itd.

Oporavak od moždanog udara uvelike ovisi o opsegu neurološkog oštećenja u trenutku moždanog udara. Svijest o posljedicama moždanog udara na pacijenta u područjima njegovog života obično se javlja tek tijekom vremena, često nekoliko mjeseci nakon otpusta iz bolnice.

Budući da na funkcioniranje pojedinca utječu i karakteristike njegove osobnosti, način života prije bolesti i čimbenici okoline u kojoj živi, ​​svaki pacijent razvija vlastiti put oporavka. Procjenjuje se da se u prosjeku 44 posto pacijenata vraća na posao nakon moždanog udara, u većoj mjeri oni koji obavljaju uredski posao, oni s višim primanjima i oni s višim obrazovanjem [2].

Respiratorni fizioterapeut igra najvažniju ulogu u akutnoj fazi moždanog udara, posebno kada je pacijent nepokretan i u opasnosti od respiratornih infekcija.

Logoped procjenjuje i liječi poremećaje gutanja i govora. Njegova je bitna uloga procijeniti pacijentovu sposobnost gutanja u akutnom razdoblju moždanog udara i dati odgovarajuće upute u vezi s hranjenjem, jer to može spriječiti aspiracijsku pneumoniju i značajno smanjiti smrtnost. Naravno, igra važnu ulogu u ponovnom uspostavljanju govora, pisanja, aritmetike i čitanja. Govor je više od samo najvažnijeg načina međusobne komunikacije. S jedne strane, on je osnova našeg razmišljanja u obliku unutarnjeg govora, a s druge strane, osnova je umjetnosti, npr. poezije.

Prvi mjeseci logopedske terapije često su toliko teški da pacijent tek kasnije može sudjelovati i možemo očekivati ​​velike promjene u govoru, čitanju i pisanju. Postoji nada za komunikaciju ako slijedimo nekoliko jednostavnih savjeta:

• Nikada nemojte govoriti umjesto nekoga tko ima poteškoća s govorom
• Pričekajmo malo dulje nego što smo navikli i zadržimo pravu količinu strpljenja
• Princip “manje je ponekad više” svakako vrijedi pri radu s pacijentima koji su pretrpjeli afaziju zbog moždanog udara.
• Ako verbalna komunikacija nije moguća, uvode se metode alternativne komunikacije [3].

Radni terapeut važan je dio rehabilitacijskog tima jer koristi pripremne i svrsishodne aktivnosti za održavanje ili vraćanje vještina te posljedično utječe na razinu samostalnosti. Procjenjuje sposobnost obavljanja svakodnevnih zadataka. Na temelju procjene pacijentovih sposobnosti, pacijent se uključuje u program dnevnih aktivnosti koji uključuje vježbanje ispravnih položaja u krevetu i pri sjedenju, ustajanje, presvlačenje, učenje odijevanja, svlačenja i osobne higijene, korištenje WC-a, učenje upravljanja invalidskim kolicima i kućanske aktivnosti.

Poseban naglasak stavlja se na funkcionalnu upotrebu zahvaćene ruke, na kojoj radni terapeut nastoji poboljšati motoričke i perceptivne sposobnosti. Po potrebi, radni terapeut predlaže krevet za njegu i najprikladnija invalidska kolica, pomagala za premještanje (npr. lift za sobu), pomagala za osobnu higijenu (npr. daska za WC, daska za tuširanje itd.), pomagala za svakodnevne aktivnosti (pomagalo za čarape, žlica za cipele s produženom ručkom, rukohvati postavljeni na različitim mjestima) i pomagala za kućanske aktivnosti (npr. protuklizna podloga za suđe, pomagala za otvaranje paketa jednom rukom). Radni terapeut savjetuje pacijenta i rodbinu o opremi i prilagodbama u kućnom okruženju.

Klinički psiholog, na temelju neuropsihološke i kliničko-psihološke procjene u rehabilitacijskim programima, može učinkovito pratiti proces oporavka i napredak pojedinca nakon moždanog udara te objektivno pratiti i modificirati terapijski tretman [4].

Kognitivne, točnije neuropsihološke posljedice bolesti javljaju se kod više od 90% pacijenata u akutnom razdoblju nakon moždanog udara, najmanje 30% njih razvija vaskularnu demenciju u sljedećoj godini. Do 60% pacijenata doživljava manje ili više izražene kognitivne poremećaje, poput problema s kratkoročnim pamćenjem, planiranjem i izvršavanjem aktivnosti, vizualno-prostornih poremećaja i govorno-jezičnih poremećaja, kao i pridružene poremećaje u ponašanju dugo nakon moždanog udara.

Klinička slika zahvaćenih mentalnih sustava ovisi o lokalizaciji i opsegu moždanog udara, dok nema razlika između mlađih i starijih pacijenata u smislu neuropsihološkog oštećenja. Neuropsihološka rehabilitacija je sustavna, znanstveno podržana i holistička primjena psiholoških postupaka za poboljšanje kognitivnih deficita i promjena u emocijama i ponašanju nastalih kao posljedica moždanog udara [5].

Prvi korak u psihološkom liječenju je uspostavljanje kvalitetnog kontakta s pacijentom i njegovim rođacima ili njegovateljima. Opseg i priroda kliničke psihološke pomoći variraju ovisno o trenutnim sposobnostima pacijenta i trenutnim teškoćama. Klinički psihološki tretman često djeluje kao “most”, pomažući pacijentu da prevlada teškoće u prijelazu iz bolnice u kućno okruženje [4].

Socijalni radnik je odgovoran za organiziranje prijelaza u kućni i širi okoliš. On ili ona objašnjava pacijentu i njegovoj obitelji prava i obveze koje proizlaze iz zakona i propisa zdravstvene zaštite, zdravstvenog osiguranja, socijalne zaštite i socijalne skrbi. Povratak u staru okolinu s ograničenim mogućnostima i potpuno odvajanje od starog života nešto je što većina nas ne može ni zamisliti. Najizazovnije je kada se oboljela osoba oporavlja sama. Kada nema rodbine, pacijent je sam i tada je uloga socijalnog radnika još veća da ih podrži i stvarno se poveže sa svim vanjskim institucijama kako bi se osoba mogla vratiti u svoju okolinu ili udrugu.

Socijalni radnik pomaže u organiziranju smještaja pacijenta nakon otpusta iz bolnice ili rehabilitacijske ustanove te u pronalaženju odgovarajuće pomoći u kućnom okruženju.

Suprotno prijašnjim uvjerenjima, sada znamo da je mozak sposoban za samoobnavljanje, iako je to spor proces. Napredak je najuočljiviji u prvim tjednima, ali pokazalo se da se nastavlja poboljšavati najmanje godinu dana.

Kako dodatno paziti na svoje zdravlje nakon moždanog udara?

Tjelesna aktivnost

Nakon povratka iz bolnice ili toplica, stanje se obično donekle poboljša, ali nikada ne smijete prestati s vježbanjem! Vježbama se održava pasivna pokretljivost u zglobovima, jačaju određene mišićne skupine i smanjuje napetost mišića.

Poznato je da mozak reagira na ozljedu značajnom funkcionalnom plastičnošću. Oporavak je olakšan prilagodbom preživjelih neurona i njihovim preuzimanjem sličnih funkcionalnih uloga onima izgubljenima nakon moždanog udara. Formira se nova mreža neurona, slična izvornoj. Reorganizacija živčanog sustava ovisi o aktivnosti mozga. To je proces ponovnog učenja. Mozak se može prilagoditi putem neuroplastičnosti, prvenstveno reorganizacijom mapa moždane kore, što može doprinijeti oporavku. Promjene u organizaciji moždane kore uključuju povećan broj dendrita i sinapsi te njihovu gustoću, sintezu neurotrofičnih čimbenika, što može dovesti ili do demaskiranja postojećih neuronskih veza ili do uspostavljanja novih neuronskih mreža [6].

Brojne studije potvrđuju da je funkcionalni oporavak veći ako su ljudi prisiljeni koristiti oštećene udove, ako pacijenti u terapijskim programima vježbaju intenzivno i više puta, s mnogo ponavljanja, te ako se složenost zadataka postupno povećava. Naglasak je na intenzivnom ponavljanju određenih aktivnosti. Redovitom tjelesnom aktivnošću pacijenti s moždanim udarom dobivaju tjelesni kapacitet, poboljšavaju čimbenike rizika i time smanjuju učestalost ponovljenog moždanog udara. Svatko tko započinje s tjelesnom aktivnošću trebao bi znati koliko često, koliko dugo i koliko intenzivno može vježbati. Preporučujemo vježbanje tri do pet puta tjedno po pola sata. Prilikom određivanja intenziteta tjelesne aktivnosti, mora se moći promatrati samog sebe. Aktivnost treba biti takva da je pacijentu toplo, da normalno diše i da može izgovoriti jednu rečenicu tijekom vježbanja bez potrebe da dolazi do daha [7].

Autori:

prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., viši savjetnik, specijalist neurolog
dr. Marjan Zaletel, dr. med., specijalist neurolog

Literatura:

1. Goljar N. Reintegracija pacijenata nakon moždanog udara u društvo i na radnom mjestu. eSiNAPSA. 2014. [citirano 23. listopada 2019.]. Dostupno na: https://www.sinapsa.org/eSinapsa/clanki/102/Reintegracija%20bolnikov%20po%20mo%C5%BEganski %20kapi%20v%20dru%C5%BEbi%20in%20na%20delovnem%20mest.
2. Bizovičar N, Goljar N. Rehabilitacijski tretman pacijenata nakon moždanog udara. Za srce. 2019: 10–12
3. Žemva N. Priče o govoru i komunikaciji nakon moždanog udara. [citirano 23. listopada 2019.]. Dostupno na: https://www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/14-Zgodbe-o-govoru-in-sporazumevanju.pdf.
4. Starovasnik Žagavec B. Kliničko psihološki tretman bolesnika nakon moždanog udara i podrška pri povratku na posao. eSiNAPSA. 2014. [citirano 23. listopada 2019.]. Dostupno na: http://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2014-7/101Klini%C4%8 Dno+psiholo%C5%A1ka+obravnava+pacientov+po+mo%C5%BEganski+kapi+in+podpora+pri+vra%C4%8Danju+na+delovno+mesto.
5. Sever A. Kognitivne i emocionalne promjene nakon moždanog udara i njihova rehabilitacija. eSiNAPSA. 2014. [citirano 23. listopada 2019.]. Dostupno na: http://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2014-7/106/ Kognitivne i emocionalne promjene nakon moždanog udara i njihova rehabilitacija.
6. Zaletel M. Neuroplastičnost nakon moždanog udara. eSiNAPSA. 2014. [citirano 26. listopada 2019.]. Dostupno na: https://www.sinapsa.org/eSinapsa/clanki/100/Nevropastilnosti%20po %20mořični%20kapi.
7. Erjavec T. Tjelesna aktivnost nakon moždanog udara u stambenom okruženju. 2007. [citirano 23. listopada 2019.]. Dostupno na: https://www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/11-telesna-vadba-klubi-doma.pdf.