MOŽDANI UDAR – Što je moždani udar?

Moždani udar je skup iznenadnih neuroloških simptoma i znakova vaskularnog podrijetla. Jedan je od najčešćih uzroka smrti odraslih osoba diljem svijeta i jedan od najčešćih čimbenika trajnog fizičkog i kognitivnog invaliditeta. Većina moždanih udara, otprilike 85%, ishemijska je i nastaje zbog začepljenja moždane arterije, bilo trombozom na mjestu stvaranja ugruška ili tromboembolijom, gdje ugrušak putuje iz srca ili druge arterije. Kada je žila začepljena, razvija se moždani infarkt. Druga skupina moždanih udara uključuje moždana krvarenja, koja se dijele na intracerebralna i subarahnoidna krvarenja [1]. Krv u mozgu uništava tkivo na mjestu izlijevanja.

Cerebrovaskularni ishemijski događaji, koji uključuju ishemijski moždani udar (ISC) i tranzitornu ishemijsku ataku (TIA), klasificiraju se prema mehanizmu fokalnog oštećenja mozga te vrsti i lokalizaciji vaskularnog oštećenja. Razlika između TIA i ISC postala je manje važna posljednjih godina, jer su mnoge preventivne mjere usmjerene na oboje. Po definiciji, ishemijski moždani udar je skupina neuroloških simptoma i znakova koji traju dulje od dvadeset četiri sata. TIA je skupina fokalnih neuroloških znakova vaskularnog podrijetla koji traju kraće od dvadeset četiri sata. Prema novijoj definiciji, TIA je kratka epizoda neuroloških znakova uzrokovanih fokalnom ishemijom mozga, leđne moždine ili mrežnice s kliničkim simptomima i znakovima, bez znakova moždanog infarkta [1].

Rizik od infarkta miokarda (IM) nakon TIA-e iznosi 4–5% unutar dva dana, 7% unutar tjedan dana i do 15% unutar tri mjeseca, što TIA-u, kao i IM, čini hitnim medicinskim stanjem. Incidencija TIA-e je značajno veća kod muškaraca (101/100 000) nego kod žena (70/100 000) [2].

Uzroci ishemijskog moždanog udara

Ishemijski moždani udar razvija se kada se jedna ili više moždanih arterija, ili eventualno vena, začepe. Uzroci uključuju: aterotrombozu karotidnih i vertebralnih arterija u vratu; embolijske uzroke poput bolesti zalistaka, tromba u srčanoj klijetki ili tromb zbog atrijske fibrilacije; okluziju malih arterija – lakunarni moždani udar; delaminaciju unutarnje stijenke arterije – disekciju; upalu arterije – arteritis; neinfektivnu upalu krvnih žila – vaskulitis; određene lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi; zračenje; lokalno oštećenje krvne žile; migrenu; simpatomimetičke lijekove (npr. kokain); poremećaje zgrušavanja krvi i određene kongenitalne bolesti moždanih žila te druge, rjeđe uzroke [1].

Začepljenje ili sužavanje krvnih žila uzrokuje smanjenu opskrbu mozga krvlju i posljedično smanjenu opskrbu moždanih stanica kisikom i hranjivim tvarima.

Bez kisika i glukoze, moždane stanice brzo umiru. Zahvaćeni dio mozga više ne može kontrolirati funkcioniranje dijela tijela s kojim je povezan. To rezultira paralizom udova, poremećajima govora, poremećajima vida i sluha, poremećajima osjeta dodira, boli i drugog, poremećajima koordinacije pokreta, ravnoteže i hodanja, pa čak i poremećajima svijesti. Ako prekid opskrbe moždanih stanica kisikom i hranom traje predugo, nastaju nepovratna oštećenja. Posljedice moždanog udara mogu biti vrlo ozbiljne, a mnogo ovisi o tome koliko se brzo pruži medicinska pomoć [1].

Kako prepoznajemo znakove moždanog udara?

Moždani udar se manifestira neurološkim znakovima kao što su djelomična ili potpuna paraliza desne ili lijeve polovice tijela, oštećenje percepcije paralizirane polovice tijela, poremećaji govora, čitanja, pisanja, smanjeno vidno polje, rijetko potpuno sljepilo, iznenadna, jaka vrtoglavica, dvostruki vid, otežano gutanje, zadržavanje vode i stolice, zbunjenost, napadaji, a moguće i oštećenje svijesti.

Riječ GROM je sinonim za samodijagnozu moždanog udara. GROM je kombinacija slova znakova akutnog moždanog udara:

• G– Govor: nemogućnost govora ili loše artikuliran govor
• R– Ruka: paraliza jedne ruke, moguće i nogu na istoj strani
• O– Obraz: spušteni kut usta na jednoj strani lica, obično na strani zahvaćenog uda
• M–Minuta bitna za hitnu intervenciju

Ako osjetite neurološke znakove moždanog udara, odmah nazovite 112 i prijavite da imate moždani udar. Na mjesto događaja stići će hitna spasilačka ekipa sa sirenama i plavim svjetlima.

1. Položite unesrećenu osobu na krevet, otkopčajte joj košulju, olabavite ovratnik i uklonite sve što bi je moglo stezati.
2. Lagano poduprite uzglavlje jastukom.
3. Postavite nesvjesnog pacijenta u bočni položaj, posebno ako povraća.
4. Ne davati žrtvi ništa za jesti ili piti!
5. Ne dajemo mu aspirin niti bilo koji drugi lijek.
6. Uklonite sve proteze.
7. Održavamo prohodne dišne ​​​​putove.
8. Pažljivo ga pratimo dok ne stignu spasioci.
9. Pripremamo zdravstvenu iskaznicu i svu dostupnu medicinsku dokumentaciju, kao i popis lijekova koje uzimaju.
10. Određene informacije su vrlo važne za daljnju skrb pacijenta, pa pokušavamo saznati i zabilježiti točno vrijeme pojave simptoma i znakova moždanog udara (jer o tome ovisi daljnje postupanje u bolnici), je li pacijent imao napadaje, je li gubio svijest, koji su udovi bili zahvaćeni, koje je bolesti pacijent imao prije moždanog udara, je li imao nedavnu ozljedu, je li imao nedavnu operaciju i ima li alergije na lijekove.

Koji su drugi najčešći oblici moždanog udara?

Subarahnoidno krvarenje (SAH) je krvarenje u tekućinu – cerebrospinalnu tekućinu – koja okružuje mozak i ispunjava moždane ventrikule, nazvanu subarahnoidni prostor. Subarahnoidno krvarenje nakon rupture cerebralne aneurizme čini otprilike 5% moždanih udara [3]. Pogađa relativno mlađe ljude i povezano je s lošom prognozom. Smrtnost je između 32% i 67%. 10–20% pacijenata ostaje ovisno o drugima dulje vrijeme. Čak 12% pacijenata umire prije liječenja, a 25% umire unutar prvih 24 sata [3]. Najčešći uzrok je ruptura cerebralne aneurizme arterija u bazi lubanje i krvarenje iz cerebrovaskularnih malformacija i fistula (patoloških nakupina moždanih žila). Kada dođe do krvarenja iz cerebralne aneurizme, mora se isključiti iz cirkulacije kako bi se spriječilo ponovno krvarenje [3, 4]. Najčešće se aneurizme zatvaraju intravaskularnim umetanjem platinastih mikrozavojnica [3, 4]. Koriste se za isključivanje aneurizme iz krvotoka i sprječavanje novog krvarenja, koje je obično kobno za pacijenta. Intravaskularno zatvaranje aneurizme također se preporučuje za nerupturirane (hladne) aneurizme koje se otkriju slučajno i dovoljno su velike da ugroze pacijenta [3, 4]. Ova metoda je komplementarna mikroneurokirurškoj metodi, koja se preferira kod nekih pacijenata. Arteriovenske malformacije i fistule liječe se intraarterijski embolizacijom, koja se izvodi posebnim ljepilom zvanim oniks. Oniks se koristi za brtvljenje rupturiranih arterija, čime se smanjuje mogućnost ponovnog krvarenja. Pristup veni je također kroz zajedničku femoralnu arteriju u preponama.

Intracerebralno krvarenje (ICH) je spontano, netraumatsko krvarenje u moždano tkivo. Spontana (netraumatska) ICH je najčešći tip hemoragijskog moždanog udara i ima najgori ishod, s gotovo polovicom pacijenata koji umiru unutar prvog mjeseca, a 80% preživjelih trajno je ovisno. Pogađa otprilike petinu pacijenata s moždanim udarom. Kod ovih pacijenata uzrok krvarenja treba identificirati što je prije moguće, nakon čega slijedi hitno intenzivno liječenje. Pravovremenim, agresivnim liječenjem, uključujući lijekove i/ili kirurško liječenje, ishod pacijenata s ICH može se značajno poboljšati [5].

Uzrok koronarne bolesti srca je dugotrajno visoki krvni tlak koji utječe na vaskularne promjene u mozgu. Žile postaju krute, unutarnje stijenke pucaju, a na njima se talože otpadne tvari. S vremenom žile postaju porozne, a kada se olabave, počinje krvarenje u mozgu. Važan uzrok kod starijih osoba je amiloidna angiopatija [5].

Kako liječimo ishemijski moždani udar?

Cilj akutnog liječenja intravenske trombolize (ICH) je što brže otopiti krvni ugrušak koji je blokirao arteriju. Liječenje se naziva tromboliza, a lijek, rekombinantni aktivator tkivnog plazminogena, primjenjuje se u venu. Vrijeme liječenja intravenskom trombolizom (IVT) je 4,5 sata. To je vrijeme koje pacijent ima od prepoznavanja simptoma do IVT-a i ponovnog uspostavljanja protoka krvi, prije nego što dođe do većeg oštećenja moždanog tkiva. Razvojem novih radioloških slikovnih dijagnostičkih metoda, ovo vrijeme je produženo, posebno kod onih koji dožive moždani udar noću, kada točno vrijeme početka moždanog udara nije poznato [6, 7]. Prema najnovijim istraživanjima, moguće je otopiti krvni ugrušak IVT-om do 9 sati ako se kompjuteriziranom tomografijom perfuzije (CTP) utvrdi da moždani infarkt nije prevelik i da je područje još uvijek reverzibilno oštećenog mozga (cerebralna penumbra) značajno.

Nekada je postojalo ograničenje liječenja IVT-om za pacijente starije od 80 i mlađe od 18 godina, no danas je to ograničenje ukinuto, jer se IVT smatra sigurnom metodom liječenja koja donosi mnogo više koristi pacijentu s ICH u usporedbi s komplikacijama.

U slučaju okluzije glavnih arterija u bazi lubanje i u slučaju neuspjeha IVT-a, krvni ugrušak se može mehanički ukloniti mehaničkim otvaranjem žile pomoću različitih uređaja (aspiracijski kateteri, uređaji nalik četkici i privremeni vaskularni stentovi). Kada do okluzije moždane arterije dođe zbog njezina prethodnog suženja, suženje se može premostiti trajnim vaskularnim stentom [7, 8]. Postupak se naziva arterijska angioplastika s vaskularnim stentiranjem. Za mehaničko uklanjanje krvnog ugruška, intervencijski radiolog pristupa kroz zajedničku femoralnu arteriju u preponama. Vremenski prozor za mehaničku trombolizu akutne arterijske okluzije je 6 do 8 sati, ovisno o arterijskom podrijetlu, a kod nekih pacijenata i dulje, ovisno o rezultatima novih metoda snimanja. Povoljan ishod bolesti uočen je i kod pacijenata 20 sati nakon početka IMC-a.

Koncept „Vrijeme je mozak“ znači da su sve vrste moždanog udara medicinska hitna stanja. Isto vrijedi i za TIA, koja zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje [6].

Autor:

prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., viši savjetnik, specijalist neurolog
dr. Marjan Zaletel, dr. med., specijalist neurolog

Literatura:

1. Žvan B. Moždani udar. eSinapsa. 2014. [citirano 19. lipnja 2019.]. Dostupno na: http:/www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2014-7/99/Možganska%20kap.
2. Šelb J. Epidemiologija bolesti mozga. U: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutni moždani udar. Udžbenik za liječnike i zdravstvene djelatnike. Ljubljana: Društvo za prevenciju bolesti mozga i krvnih žila; 2010. str.
3. Grasso G, Alafaci C, Macdonald RL. Liječenje aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja: Najnovije stanje i buduće perspektive. Surg Neurol Int. 2017; 8:11 ujutro.
4. Smjernice AHA/ASA. Smjernice za liječenje aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja. Pods. 2012; 43: 1711–1737.
5. Al-Shahi Salman R, Frantzias J, Lee RJ. Apsolutni rizik i prediktori rasta akutnog spontanog intracerebralnog krvarenja: sustavni pregled i meta-analiza podataka o pojedinačnim pacijentima. Lancet Neurol. 2018; 17(10): 885–94.
6. Vujasinovič N, Žvan B. Akutni moždani udar može se uspješno liječiti. eSinapsa. 2012. [citirano 12. studenog 2019.]. Dostupno na: https://www.sinapsa.org/eSinapsa/clanki/47/akutno-mozgansko-kap-lahko-uspesno-zdravimo.
7. Žvan B, Zaletel M, ur. Akutni moždani udar VIII. Ljubljana: Društvo za prevenciju cerebralnih i krvožilnih bolesti; 2013. str. 1-324 (prikaz, stručni).
8. Žvan B, Zaletel M, Zupan M, ur. Akutni moždani udar XI. Ljubljana: Društvo za prevenciju cerebralnih i krvožilnih bolesti; 2017. str. 1–320 (prikaz, stručni).